Le Gouvernement du Grand-Duché de Luxembourg

Ministère de la Famille, de l'Intégration et à la Grande Région

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Tiers payant social - Procédure

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1. Bénéficiaires du tiers payant social

Peut devenir bénéficiaire du tiers payant social, toute personne pour laquelle une demande est introduite auprès de l’office social compétent au moment de la demande, et qui se voit accorder ce bénéfice par cet office conformément aux législation et réglementation organisant l’aide sociale.

2. Condition d’affiliation préalable à l’octroi du tiers payant social

L’office social s’assure de l’affiliation à l’assurance maladie de chaque personne visée par la demande et, le cas échéant, procède à son affiliation.

La CNS s’engage à mettre à disposition de l’office social une procédure de vérification rapide et fiable de l’ouverture du droit aux prestations.

3. Validité du tiers payant social

L’office social détermine la durée du tiers payant social qui ne peut en principe dépasser trois mois. À titre exceptionnel, le tiers payant social peut être accordé pour une durée de six mois.

La date du début et la date de fin du tiers payant social déterminent la période de validité du tiers payant social et sont inscrites sur l’attestation du tiers payant social et les étiquettes qui l’accompagnent.

Aucune prestation dont la date se situe en dehors de la période de validité du tiers payant social ne peut être prise en compte dans le cadre du tiers payant social.

4. Attestation et carnet d’étiquettes du tiers payant social

En cas d’octroi du tiers payant social, l’office social remet au demandeur en mains propres une attestation limitée dans le temps accompagnée d’un carnet d’étiquettes. La quantité d’étiquettes du carnet est laissée à la libre appréciation de l’office social.

L’attestation et le carnet d’étiquettes sont établis nominativement par bénéficiaire. Une déclaration d’engagement doit être signée par chaque bénéficiaire. Cette déclaration d’engagement peut servir en cas de contestation par l’office social des montants mis en compte par la CNS. Les modèles de l’attestation, des étiquettes et de la déclaration d’engagement font partie intégrante de cette annexe.

L’agent de l’office social doit s’assurer que le demandeur et les bénéficiaires sont informés des modalités pratiques relatives au tiers payant social. L’office social veille notamment à rappeler les obligations qu’a le bénéficiaire :

Sur présentation au médecin ou au médecin-dentiste de l’attestation du tiers payant social et la remise d’une étiquette, dont la période de validité doit couvrir la date des prestations dispensées, le bénéficiaire a droit à la dispensation des prestations des médecins et médecins-dentistes dans le cadre du tiers payant social.

L’attestation et les étiquettes gardent leur validité à l’égard du prestataire et de la CNS pour autant que la date des prestations coïncide avec la période de validité de l’attestation et des étiquettes.

5. Fin du tiers payant social

Le bénéfice du tiers payant social prend fin de plein droit à l’échéance de la période de validité inscrite sur l’étiquette et sur l’attestation. Au-delà de cette échéance, l’office social peut, sur demande du bénéficiaire, accorder le bénéfice du tiers payant social selon les modalités prévues.

En cas de révocation du tiers payant social avant échéance, l’office social se charge, dans la mesure du possible, de récupérer l’attestation et les étiquettes encore restantes entre les mains du bénéficiaire.

6. Dépassement des tarifs

Les dépassements des tarifs sont exclus du tiers payant social, sous réserve des exceptions prévues ci-après :

7. Paiement du prestataire par la CNS

Dès réception dans le cadre de la procédure du tiers payant social d’un mémoire d’honoraires muni de l’étiquette dont la période de validité couvre la date des prestations, la CNS verse au prestataire les honoraires mis en compte conformément aux dispositions prévues dans les nomenclatures des actes et services des médecins et médecins-dentistes et dans les conventions conclues entre l’association des médecins et médecins-dentistes et la CNS, de même que les honoraires mis en compte pour les analyses de laboratoire de pratique courante prévues dans le règlement grand-ducal du 30 janvier 2004 fixant la liste des analyses de laboratoire que les médecins sont autorisés à effectuer personnellement dans leur cabinet médical à l'occasion des actes médicaux.

8. Restitution des frais non opposables à l’assurance maladie par l’office social à la CNS

L’intégralité des frais non opposables à l’assurance maladie tels que énumérés à l’article 16 de la convention conclue entre l’Etat, les communes et les offices sociaux est imputée sur le compte à charge de l’office social dont les coordonnées figurent sur l’étiquette apposée sur le mémoire d’honoraires.

9. Facturation par la CNS

La restitution par l’office social des frais non opposables à la CNS se fait sur base d’un relevé récapitulatif indiquant le matricule du bénéficiaire, le nom et prénom, et le montant total de ces frais par bénéficiaire. Le délai de restitution est fixé à trois mois à partir de la réception du relevé par l’office social.

10. Droit de contestation

Les montants mis en compte par la CNS et contestés par l’office social sont signalés à la CNS par envoi à la poste avec indication écrite du motif de la contestation, ce au plus tard dans les trois mois qui suivent celui au cours duquel l’office a reçu le relevé.

La CNS procède alors à un examen du dossier du bénéficiaire auquel peut être admis l’office social, sur présentation de la déclaration d’engagement signée par le bénéficiaire du tiers payant social.

11. Restitution par le Ministère de la Santé

En cas de restitution demandée par l’Office social auprès du Ministère de la Santé, l’Office social présentera des décomptes semestriels avec le montant total dû, accompagnés d’un relevé des bénéficiaires du tiers payant social (modèle en annexe).

Dans la mesure où l’office social envisage de demander au bénéficiaire la restitution des frais non opposables payés pour son compte dans le cadre du tiers payant social, il évite d’inclure ces frais dans le décompte semestriel prévu ci-dessus.

Dernière mise à jour de cette page le 10-03-2014.
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